Článok vznikol v spolupráci so psychologičkou Mgr. Annou Madarasovou.
Mnohí ľudia sa cítia nepohodlne pri návšteve zubného lekára alebo niektorých stomatologických zákrokoch, no neznamená to, že trpia fóbiou. Strach zo zubárov a zubných výkonov je pomerne častý. Kritériá dentofóbie u dospelých ľudí spĺňa približne 15 % populácie. Fóbia zo zubárov alebo stomatologického ošetrenia a jeho dôsledkov, ktoré sa podľa pacientovho presvedčenia objavia je nadmerný a neopodstatnený strach, ktorý vedie k vyhýbaniu sa zubárovi napriek bolesti zubov a riziku vážnych zdravotných komplikácií – zápalov až straty zubov a zvýšeniu finančných nákladov na oneskorenú liečbu v budúcnosti. Len ubezpečením, že nie je čoho sa báť, často strach nie je možné zmierniť. Človek si je vedomý, že strach je prehnaný, ale nevie ho ovládnuť. V obávanej situácii alebo pri očakávaní na ňu sa vyskytujú telesné príznaky úzkosti, napr. búšenie srdca, zrýchlený pulz, sťažené dýchanie, potenie, tras, napätie svalov, žalúdočná nevoľnosť, závraty, znecitlivenie, návaly tepla či chladu. Aj ľudia, ktorí majú strach z injekcií alebo krvi sa často vyhýbajú zubárom a snažia sa podstupovať lekárske zákroky ako sú aj ošetrenia zubov bez anestézie, aby sa vyhli injekcii. K najčastejším dôvodom vyhýbania sa však patrí strach z bolesti, napr. pri vŕtaní zubov, strach z vážneho ochorenia či strach z negatívneho posudzovania lekárom.
Aké sú príčiny fóbie?
Fóbie z krvi, injekcií a zubárov najčastejšie vznikajú už v detstve, menej často v dospelosti po traumatickom zážitku. Ich príčinou je buď priama skúsenosť, napr. podstúpenie bolestivého zákroku, zlá atmosféra či necitlivý alebo odmeraný personál, ktorý sa vysmial alebo negatívne okomentoval stav chrupu, či neveril pacientovi alebo nepriama skúsenosť, napr. keď vidíme niekoho iného v takej situácii, či získané informácie, teda keď nám niekto, napr. rodinný príslušník, kamarát povie, že vŕtanie zubov ho bolelo alebo sa bojí zubára alebo si vypočujeme príbehy o problematických ošetreniach napr. aj v televízii alebo o podvodných zubároch, ktorí ublížili pacientom, či si ich prečítame na rôznych internetových fórach.
Nie je úplne jasné prečo u niektorých ľudí po traumatickej skúsenosti vznikne strach a u ostatných nie, čiastočne je to možné vysvetliť genetickými predispozíciami, alebo negatívnymi životnými skúsenosťami z detstva, vďaka ktorým človek začne veriť, že udalosti budú v budúcnosti nekontrolovateľné alebo nepredvídateľné a je presvedčený o svojej zraniteľnosti. Iným možným vysvetlením je, že človek v období, kedy zažil negatívnu skúsenosť prežíval stresujúce obdobie, napr. nápor v práci, rodinné konflikty alebo ochorenie – čo spôsobilo, že silnejšie reagoval na tieto negatívne zážitky, čo zvýšilo dopad traumatickej udalosti. Ďalším možným vysvetlením je nedostatok vlastných skúseností s danou situáciou, napríklad je menšia pravdepodobnosť vzniku fóbie zo zubného ošetrenia u zubného lekára, ktorý zažije nepríjemný bolestivý zákrok než u pacienta, ktorý má málo skúseností so zubnými ošetreniami.
Mnohí ľudia už nie sú schopní si spomenúť ako vznikol ich strach, pretože existuje už dlho a na detaily už zabudli. Pre jeho prekonanie však nie je dôležité pátrať po príčinách strachu, pretože faktory, ktoré strach udržiavajú sú obyčajne iné, než tie, ktoré ho zapríčinili.
Čo ovplyvňuje mieru strachu a nepohodlia pri vystavení sa obávanej situácii?
Úroveň prežívaného nepohodlia môže závisieť od konkrétneho zákroku, dôvery v lekára, polohy tela, či prostredia ambulancie. U niekoho už len zvuk vŕtačky, pach dezinfekcie, či počúvanie opisu zákroku alebo pozeranie obrázku či filmu s touto tematikou vyvoláva strach alebo nevoľnosť.
Čím dlhšie nebol človek u zubára, tým môže byť jeho strach ísť k zubárovi väčší. Situáciu môže zhoršiť dlhé čakanie, nepríjemný personál, či bolesť. Naopak zlepšiť ju môže milý personál, či príjemné priestory.
Čo udržiava strach?
Strach udržiava vyhýbavé správanie a kognitívne skreslenie.
Vyhýbavé správanie vedie k výraznému obmedzeniu života a často aj ku generalizácii, takže sa strach sa môže rozšíriť na ďalšie podobné situácie a človek sa bude postupne vyhýbať stále viac situáciám. Fóbia sa udržiava tým, že vyhýbavé správanie spôsobí okamžitú úľavu a zníženie úzkosti, ale vedie k potvrdeniu presvedčenia, že človek nie je schopný situáciu zvládnuť a stáva sa voči nej stále viac precitlivený.
Vyhýbavé správanie môže byť zjavné – človek nechodí k zubárovi roky, pri bolesti zubov užíva analgetiká, prípadne uniká – odíde, zruší termín. Skryté vyhýbanie sa môže prejaviť napríklad potrebou uisťovania od druhých či prítomnosti blízkeho pri vyšetrení. Keď už človek k zubárovi predsa má ísť, užije anxiolytikum alebo žiada oxid dusný (rajský plyn), či celkovú anestéziu. Alebo počas ošetrenia aspoň odvracia pohľad či odvádza pozornosť – myslí na niečo iné. Toto všetko síce krátkodobo nepohodu zníži, ale nezabráni tomu, aby sa strach v budúcnosti opakoval.
Kognitívne skreslenie udržiava strach tým, že nepresné či prehnané názory na obávanú situáciu zvyšujú úzkosť. Potrebujeme odhaliť chyby v myslení, ktoré predpovedajú, že sa stane niečo zlé, aj keď je to málo pravdepodobné a uvedomiť si, že tieto negatívne myšlienky sú len naše dohady, hypotézy a nie fakty a vytvoriť si realistickejšie presvedčenia tým, že budeme hľadať objektívne dôkazy pre naše tvrdenia. Problémom môže byť, že tieto myšlienky sú automatické, nemusíme si ich uvedomovať, a teda môžeme mať problém ich identifikovať.
Aké chyby v myslení sa vyskytujú najčastejšie?
Chyby v myslení sú nerealistické názory na situáciu, ktorej sa bojíme. Ak veríme, že zubár nám ublíži, budeme sa ho báť. (Bude to strašne bolieť! Bolesť bude neznesiteľná! Je to tá najhoršia vec, ktorú si viem predstaviť.) Naopak ak veríme, že bolesť zvládneme, pravdepodobne sa báť nebudeme. K najčastejším chybám patrí nadhodnocovanie pravdepodobnosti ohrozenia a preceňovanie nebezpečenstva či poškodenia.
Katastrofizácia a selektívne zameranie pozornosti na ohrozujúce situácie spôsobí, že sa napríklad zameriame na 1 osobu z 1000, ktorá mala komplikácie a nie na 999 ľudí, ktorí komplikácie nemali. Taktiež často dochádza k skresľovaniu spomienok, ktoré vytvárajú pocity ohrozenia.
Podceňovanie vlastnej schopnosti situáciu zvládnuť vyvoláva pocit bezmocnosti si s tým poradiť (Som proti tomu bezmocný! Nebudem schopný vyšetrenie zvládnuť! Zbláznim sa z toho!). Rolu tu zohráva aj malá dôvera v pomoc okolia (Zubár neprestane, aj keď ho požiadam! Nedokáže ma ošetriť! Zubár bude mnou pohŕdať, keď uvidí môj strach!).
Ako zvládnuť strach zo zubára?
Cieľom je odstrániť alebo zmierniť vyhýbavé správanie do tej miery, aby pacientovi prestalo obmedzovať život. Najefektívnejšie je využiť expozíciu – vystavenie sa obávanej situácii, čo postupne zníži aj strach.
- Uvedomte si dôsledky fóbie
A uvedomte si, čo prekonaním strachu získate – zdravé zuby bez bolestí, sebavedomie, krásny úsmev. Na druhej strane čo sa stane, ak sa budete naďalej návšteve zubára vyhýbať – kaz sa zväčší, miesto môže byť výrazne bolestivé a môže sa to rozšíriť aj na okolité tkanivá. Namiesto rýchleho, lacnejšieho a nenáročného ošetrenia malého kazu budete potrebovať dlhšie aj finančne náročnejšie ošetrenie, možno ošetrenie koreňových kanálikov. Zvyšuje sa riziko, že prídete o zub alebo môže vzniknúť zápal, absces a ohroziť vaše celkové zdravie. So zlým stavom chrupu sa spájajú aj problémy s hryzením potravy, zápachom z úst, znižuje sa sebavedomie a človek sa izoluje od ľudí.
- Vyberte si zubára
Vyberte si zubára, u ktorého sa budete cítite bezpečne, rozumie vášmu strachu, má na vás dostatok času, je milý, empatický, chápavý, ale aj dobrý odborník, v ambulancii má dobré vybavenie, ktoré umožní rýchlejšie, presnejšie a čo najmenej nepríjemné ošetrenia a aj príjemné prostredie, kde sa budete dobre cítiť a nebude vám napríklad vadiť pach dezinfekcie. Vhodné je sa objednať ku konkrétnemu zubárovi, nie na veľkú kliniku, kde vás priradia oni a neviete k akému lekárovi pôjdete a pri každej návšteve vás bude ošetrovať iný lekár.
- Zistite spúšťače svojho strachu, teda čoho konkrétne sa bojíte
Môže to byť napríklad: strach ísť k zubárovi, strach z neznámeho, bolesti, zopakovania negatívnej skúsenosti z minulosti, dostať anestéziu, konkrétnych zubných výkonov, napr. trhania, čítania o nich a pozerania sa na tieto zákroky, napr. v televízii, finančných nákladov na zubné ošetrenie, nedostatku kontroly nad tým, čo sa bude robiť, svojich reakcií, strápnenia sa, negatívnych reakcií personálu, výsmechu alebo odsúdenia, napríklad za nedostatočnú starostlivosť o svoje zuby, hnevu lekára pri nespolupráci …
- Hľadajte spoľahlivé odpovede na vaše otázky, ktoré vám spôsobujú obavy
A identifikujte a zmeňte negatívne myšlienky, ktoré udržiavajú strach tým, že sa zameriavajú na nebezpečenstvo, ktoré neexistuje a sú spôsobené nedostatkom informácií, nepresnými informáciami alebo nedostatkom vlastných skúseností. Vďaka týmto kognitívnym zmenám sa prestanete cítiť bezmocný a budete si veriť, že situáciu zvládnete, zvýši sa vaša sebadôvera, získate vlastnú pozitívnu skúsenosť, v mozgu sa vytvoria nové spojenia a organizmus si situáciu prestane spájať so strachom a môže ju spojiť s pokojom a uvoľnením.
Keďže obavné myšlienky sú často automatické a človek si ich niekedy ani neuvedomí, môže pomôcť sa opýtať: Čo by sa mi mohlo najhoršie stať? Aká je pravdepodobnosť, že sa to stane?
Nehľadajte však odpovede na internetových fórach, kde sa ľudia sťažujú a píšu negatívne príbehy, ktoré vás môžu odradiť. Odpovede hľadajte na spoľahlivých miestach – v odborných článkoch a priamo u vášho zubného lekára, s ktorým môžete všetky vaše obavy dôkladne rozobrať a môže vám všetko podrobne vopred vysvetliť, naplánovať a taktiež počas ošetrenia vás môže oboznamovať s jeho priebehom. Požiadajte o vysvetlenie každého zákroku. Keď viete, čo môžete očakávať, uľahčuje to zvládnutie situácie. Primerané očakávania o objekte strachu, dĺžke trvania zákroku aj svojich reakciách na expozíciu sú kľúčové. Spočiatku je dobré zažiť čo najmenej prekvapení. Pravdepodobne sa dozviete, že pred každým zákrokom lekár aplikuje anestéziu, takže ošetrenie je prakticky bezbolestné. Nemusia sa opakovať vaše negatívne skúsenosti z minulosti, nakoľko medicína neustále napreduje, zlepšujú sa technológie a zubné ošetrenia sa už nespájajú s takou bolesťou a nepohodou ako v minulosti. Pri anestézii sa používajú veľmi tenké ihly, dokonca je možné použiť aj lokálnu sprejovú slizničnú anestéziu, ktorá umŕtvi sliznicu, aby pacient necítil ani vpich ihly pri podávaní anestézie. Ak sa počas ošetrenia stane niečo nepredvídané, dajte si chvíľu prestávku, ktorá vám na chvíľu zníži úzkosť a potom sa k vráťte k dokončeniu zákroku. Ak sa obávate nedostatku kontroly nad ošetrením, dohodnite si signál, ktorým môžete ošetrenie v prípade potreby prerušiť, napr. zdvihnutie ruky. Ak sa bojíte hnevu lekára pri vašej nespolupráci, pomôže, keď lekárovi poviete o vašom strachu a čo ho vyvoláva vopred, vtedy sa na to pripraví. Pri dobrom výbere zubnej ambulancie sa nemusíte báť ani negatívnych reakcií personálu, výsmechu či odsúdenia, napríklad za nedostatočnú starostlivosť o svoje zuby, pretože cieľom personálu je vám pomôcť, videli toho už veľa a nebudete prvý pacient s podobnými problémami. Ak sa obávate finančných nákladov za zubné ošetrenie, spolu so svojim zubným lekárom si dohodnite plán ošetrenia s cenovou ponukou pred ošetrením, aby vás cena neprekvapila.
- Spravte si podrobný rebríček obávaných situácií – od tých, ktorých sa obávate najmenej, až po tie, ktorých sa bojíte najviac
Napríklad najprv pozeranie sa na zubársky zákrok v televízii – potom návšteva zubnej ambulancie a rozhovor s personálom bez ošetrenia (spoznajte prostredie ambulancie a personál, zistite, či je vám zubár sympatický, či má dobré vybavenie a príjemné prostredie aj personál) – následne absolvovanie röntgenu a preventívnej prehliadky a zostavenie plánu liečby so zubným lekárom – ďalej dentálna hygiena – a napokon zubné ošetrenie (spočiatku si môžete robiť počas vyšetrenia prestávky na uvoľnenie – dohodnite si signál, ktorým dáte najavo svoju nepohodu alebo ako medzikrok môžu pomôcť relaxačné techniky – rozptýlenie hudbou v slúchadlách, filmom, stláčanie antistresovej loptičky alebo dychová a svalová relaxácia či imaginácia alebo morálna podpora blízkej osoby, ktorú si zoberiete so sebou, ale cieľom je postupné zvládnutie bez akéhokoľvek zabezpečovacieho správania, len tak sa môžete skutočne zbaviť svojho strachu).
- Vyhodnoťte vyhýbavé a zabezpečovacie správanie
Položte si otázku – keď idete k zubárovi alebo čakáte na zubné ošetrenie, čo robíte? Používate niečo na upokojenie? Napríklad zatínanie svalov, zadržiavanie dychu, odvádzanie pozornosti, užívanie anxiolytík alebo pitie alkoholu pred návštevou zubára. Počas expozície potrebujete postupne odstrániť všetko zabezpečovacie správanie a skúšať expozície dovtedy, kým si uvedomíte všetky jej aspekty (pozerať sa, počúvať, neodvracať pozornosť).
- Expozícia – vystavovanie sa obávaným situáciám
Expozícia môže byť postupná alebo intenzívna – zaplavením, ktorá je síce vysoko účinná, ale je vhodná len pre vysoko motivovaných ľudí, ktorí sú ochotní ustáť intenzívnu úzkosť. Zaplavenie je kontakt s najťažším podnetom z vášho rebríčka obávaných situácií dovtedy, kým strach vymizne. K redukcii strachu dochádza v krátkej dobe. Na druhej strane, odstupňovaná expozícia, teda vystavovanie sa obávaným situáciám postupne od najmenej obávaných až po najviac obávané, je šetrná, ale liečba trvá dlhšie, strach rastie pomaly, prežívané je menšie nepohodlie a sebadôvera sa zvyšuje postupne.
Počas expozície človek prechádza tromi fázami:
- Fáza senzibilizácie voči podnetu – na začiatku úzkosť narastá
- Fáza habituácie – úzkosť dosiahne vrchol a na ňom určitú dobu zotrvá
- Fáza desenzibilizácie – úzkosť začína spontánne klesať, energia úzkosti sa vyčerpá a postupne klesne
Expozícia je prevedená dobre, až keď úzkosť klesne aspoň o 50 % maxima alebo na miernu úroveň. Až potom prechádzame na ďalší krok. Je však možné si v prípade potreby urobiť prestávku (kontrolovaný únik), napr. 5 minút a potom pokračovať znova, až kým úzkosť neklesne na miernu. S pocitmi a telesnými prejavmi počas expozície nebojujeme, necháme im voľný priebeh. Pokiaľ je klient v terapii, časť expozície s ním môže robiť terapeut a byť mu modelom zvládania situácie, ktorý môže napodobňovať. Následne klient robí expozície samostatne a v rôznych podmienkach, pričom začína ľahkými úlohami a zaznamenáva si intenzitu úzkosti pred a po expozícii, čím sleduje svoj pokrok. Je dobré vedieť, že občas dôjde aj k nezdarom a nedať sa nimi odradiť.
Postupujte postupne podľa svojho rebríčka obávaných situácií, napr. začnite sledovať videá so zubnými zákrokmi až kým ich budete schopný sledovať s minimálnou úzkosťou. Potom môžete absolvovať virtuálnu prehliadku ambulancie. Následne sa objednajte len na konzultáciu, keď je u zubného lekára menej ľudí a nemusíte dlho čakať. Zubár si vás len vypočuje a dohodnete si spoločný postup. Je vhodné mu povedať otvorene, že máte strach, lekár to pochopí, je to bežné a stretol sa už s veľa ľuďmi, ktorí mali strach. Pri prvom stretnutí sa zoznámite s prostredím, personálom a prístupom lekára a zistíte, či vám zubár sedí. Neskôr pokračujte ďalšími krokmi – napr. vstupné vyšetrenie s röntgenom a preventívnou prehliadkou, následne dentálna hygiena – ktorá je bezbolestná, neskôr jednoduchší zákrok. Spočiatku si môžete dohodnúť prestávky na uvoľnenie tak, že dáte signál, ktorým dáte najavo svoju nepohodu. Expozícia musí trvať tak dlho, kým strach poklesne. Ukončiť môžete, keď nezažívate žiadnu alebo len minimálnu úzkosť pri vystavení sa obávanej situácii a prestanete sa jej vyhýbať. Mali by ste ísť v expozícii ďalej, než je to nevyhnutné, lebo len tak dosiahnete dlhodobý účinok.
- Po zvládnutí expozície sa odmeňte, napríklad kávou, pochúťkou, či knihou, ktorá vám spraví radosť.
- Psychologická pomoc
Ak je váš strach zo zubára tak veľký, že ho sami nezvládate, nie je hanbou vyhľadať odborníka – psychológa, ktorý vám pomôže váš problém pochopiť a naviesť vás správnym smerom.
Kognitívne-behaviorálna terapia vedie k rýchlemu zlepšeniu u 74 – 94 % pacientov v závislosti na type fóbie, najefektívnejšia je expozičná liečba. 80 – 90 % pacientov sa svojej fóbie zbaví počas 5 – 10 sedení, pokiaľ fóbia nie je viazaná na iné problémy. 85% ľudí po liečbe pociťuje už len mierny alebo žiadny strach. Liečba vedie k postupnému otužovaniu voči konkrétnym obávaným situáciám tým, že sa im človek postupne, opakovane, často, systematicky a kontrolovane vystavuje a vydrží v nich dostatočne dlho, aby úzkosť mohla citeľne klesnúť a človek mohol zistiť, že jeho strach je neopodstatnený. Čím je cvičenie častejšie a vynaložená námaha vyššia, tým trvalejšie a výraznejšie sú dosiahnuté zmeny, tým nižšie je telesné nabudenie a nepohodlie a vyššia sebadôvera. Niekedy sú potrebné 4 precvičovania, inokedy 5, 10, aj viac precvičovaní. Efektívnejšie je jedno hodinové alebo dlhšie vystavenie sa obávanej situácii než štyri 15-minútové cvičenia.
Systematická desenzitizácia (kde za pomoci relaxačnej techniky v uvoľnení sa človek vystavuje obávanej situácii od najľahšej po najťažšiu, po vymiznutí strachu pokračuje na ďalší náročnejší krok) a expozícia in vivo (na živo) je najúčinnejší spôsob liečby. Pomocnými stratégiami sú kognitívna reštrukturalizácia, relaxácia a v niektorých prípadoch, ak hrozí riziko odpadnutia aj aplikovaná tenzia. U ťažkých prípadov je možné najprv začať expozíciou vo fantázii, kde si pacient predstavuje obávanú situáciu. Je to užitočné, ak sa opakovaná expozícia nedá uskutočniť alebo strach je veľmi intenzívny. Medikáciu sa odporúča použiť len v prípade nedostatočnej účinnosti terapie, nemožnosti pokračovať v expozičnej liečbe a pri komorbidnej úzkostnej či depresívnej poruche. Vysadenie medikácie môže viesť k návratu fóbie. Benzodiazepíny síce strach zmiernia a môžu uľahčiť vystavenie úzkosti pri expozícii, ale bránia habituácii na strachové podnety, a tak znehodnocujú behaviorálnu liečbu. Okrem toho majú vedľajšie účinky – sedáciu a pri častejšom užívaní sú návykové.